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認識川崎症
【川崎病 】
馬偕紀念醫院 小兒心臟科 陳銘仁 醫師
過去一般人以為只有中老年才會罹患的冠狀動脈疾病在最近一、二十年來也開始出現在青少年，甚至嬰幼兒。 由於經濟富裕，飲食的西化和精緻餐點的盛行，青少年肥胖的比率日增，年輕人罹患心血管疾病的病例也越來越多了。另一種近二、三十年來為小兒醫學界所熟知的嬰幼兒疾病 --- 川崎病 --- 所引起的冠狀動脈併發症也已占居小兒後天性心臟病排行榜的首位。以下我們將介紹此一困擾著許多家有幼兒的父母的疾病。川崎病 ( Kawasaki disease ) 乃日本小兒科教授川崎富作於1961年首度發現並提出報告。自此，世界各國陸續都有病例提出，至今病例數已不下數萬，而以日本最多。六、七零年代，川崎教授及其他學者剛提出此病時因其病變多出現在皮膚及結膜、口腔等部位，且常有頸部淋巴腺腫大情形，故稱之為黏膜皮膚淋巴腺症候群 ( Mucocutaneous Lymph Node Syndrome )，之後漸漸有人稱為川崎症候群 ( Kawasaki Syndrome )，近幾年的文獻大多數醫師都直呼此病為川崎病。川崎病好發於五歲以下的幼童，其發生率在臺灣每年每十萬名五歲以下的兒童人口中約有17至25例。 發生季節不一定，但四到六月最多。病因目前仍未明，可能是一種和感染及免疫有關的疾病。 因此，嚴格說來川崎病應該是一個症候群 ( 幾種症狀組合而成 )，因為其診斷主要是依據病人的臨床症狀。● 川崎病的診斷要件包括：〈一〉持續發高燒 (39-40 ° C) 超過五天，嚴重者並可延長二至三週。〈二〉手腳之紅斑、浮腫或皮膚脫屑，特別是指尖周圍。〈三〉不同型態的皮疹，廣泛分佈於四肢和軀幹。〈四〉兩眼結膜充血，但無分泌物。〈五〉口腔黏膜變化，如草莓舌或嘴唇紅裂甚至出血。〈六〉急性非化膿性頸部淋巴結腫大，單側或雙側，直徑至少1.5 公分。至少符合其中五項才可診斷為川崎症。 除了指端及肛門周圍的皮膚脫屑在發燒開始後十至二十天才出現，其餘皆在急性期出現。 另外常規血液檢查偶有貧血、白血球增多及血小板增多現象，而發炎指數 (ESR、 CRP) 亦多會昇高。●川崎病的合併症為：〈一〉侵犯心臟血管系統 --- 是造成川崎病患者死亡的主要原因。 約15-20% 之川崎病患者會引起冠狀動脈瘤。其中 4.7% 為巨大冠狀動脈瘤，它們幾乎不會消失，且日後較易引起血栓、鈣化、動脈狹窄和心肌梗塞；約有1-2%病患因而死亡，但幾乎都在病發後一個星期內發生。至於較常見的中、小型冠狀動脈瘤，80% 會在五年內消失。另外也會引起心肌炎和心外膜炎。因此心臟超音波為不可或缺的檢查。〈二〉約40% 病患有關節痛而其中30% 病患有急性關節炎，常出現在疾病發作後兩星期內。〈三〉膽囊水腫之發生率約 5-13.7% ，也多在疾病發作後兩星期內出現。〈四〉腸道假性阻塞。〈五〉無菌性腦膜炎。在治療方面：急性期給予高劑量之阿斯匹靈和靜脈注射免疫球蛋白。恢復期給予低劑量之阿斯匹靈，若無冠狀動脈異常則持續治療六到八週，若有冠狀動脈異常則需長期治療。使用免疫球蛋白可將冠狀動脈瘤之發生率由15-20% 降至5%，並將巨大冠狀動脈瘤之發生率由 4.7% 降至1.2%，且越早使用效果越好。●長期追蹤治療可依據其冠狀動脈變化而有不同之建議：〈一〉若患者無合併冠狀動脈異常或其冠狀動脈異常已消失，無需長期服用阿斯匹靈或限制活動。心臟超音波每兩星期檢查一次，為期三個月。〈二〉若患者合併小型冠狀動脈瘤，需長期服用低劑量之阿斯匹靈直至血管變化消失，除非壓力測驗有明顯異常否則不必限制活動。〈三〉若患者合併多處或大型冠狀動脈瘤，需長期服用低劑量之阿斯匹靈，並限制做激烈運動活動。若合併心肌缺血症或陽性壓力測驗，應考慮作心導管檢查。〈四〉若患者有一條以上的冠狀動脈阻塞，則須考慮作手術治療。近年來在成人心臟科常使用的冠狀動脈氣球導管擴張術經許多文獻證實並不適用於嬰幼兒川崎病的冠狀動脈狹窄。 因為經過厲害的發炎反應後形成的動脈瘤或狹窄其疤痕組織及纖維化若冒然強迫撐開頗為危險。在日本就有因川崎病冠狀動脈狹窄施行氣球導管擴張術而造成猝死的例子。前言：
日本川崎富教授於1961年首度報告一病例,在皮膚﹑結膜、口腔﹑頸部淋巴腺等部位出現病變，故稱之為黏膜皮膚淋巴腺症候群 ( Mucocutaneous Lymph Node Syndrome )，之後漸漸有很多病例報告，現在醫師都稱之為川崎病。
病因：
病因目前尚不明瞭。可能是某種感染後引起的免疫反應造成全身各器官之血管發炎。至於感染的病原體還不清楚。人和人間是否會傳染還不確定。
流行病：
兒童和成人都可能發生,但好發於五歲以下的幼童，在2歲以下佔約50%，4歲以下約佔80%。男女比率為1.5比1。季節分佈不明顯。
症狀和診斷：
一、 急性期:出現以下症狀時為此病的急性期，大概是由發病開始後約10天。通常是以突然高燒開始,接著陸續出現皮膚疹等症狀。症狀包括主要的和次要的症狀，這些症狀不是同時出現，也不會按一定順序來出現。
1. 主要症狀：是指底下六點,主要症狀也是診斷的依據:
(1). 持續高燒5天以上,有時可長達2到3星期。
(2). 兩眼球的結膜充血,但無分泌物。
(3). 頸部淋巴腺腫大，通常大於1.5公分。
(4). 口腔黏膜發炎: 嘴唇發紅轉為乾燥裂開出血﹑草莓舌﹑咽喉發紅。
(5). 軀幹出現皮膚疹:身體可能出現各種不同形態的紅疹。
(6). 手掌﹑腳掌的變化:初期手掌﹑腳掌發紅﹑腫脹,在約十天後在由指端趾端開始脫皮。(脫皮為亞急性期的開始)
2. 次要的症狀:在急性期可能合併其他次要的症狀包括：
腹瀉﹑嘔吐﹑腹痛﹑ 咳嗽﹑流鼻涕﹑急性關節炎﹑無菌性腦膜炎﹑ 膽囊水腫﹑無菌性膿尿﹑以前接種卡介苗處出現紅腫等。
手指﹑腳趾﹑肛門周圍開始脫皮,即進入亞急性期 ，約發病十天後 (11-21天) 。在此期發燒﹑口腔黏膜﹑皮膚疹﹑淋巴腺等急性期變化漸漸消失。
二、 亞急性期：進入亞急性期後，雖然急性症狀消失了，但仍然要持續警覺追蹤,因為還是有可能發生心臟血管病變。追蹤3個月如果仍沒有心臟血管病變出現,一年後再追蹤一次。如果有心臟血管病變,則必須追蹤至心臟血管病變完全恢復為止。
實驗室檢查：
可能有白血球增多及血小板增多，發炎指數 ESR、 CRP 昇高的情形。
診斷：
目前診斷主要靠臨床症狀,必須俱備以下兩點:
(1) 急性期六項主要症狀:發燒5天以上是診斷的必要條件,再加上有其餘五項條件中的四項以上。
(2) 許多疾病和川崎症有類似的症狀，必須先排除這些疾病。
※有時病人出現某些主要症狀,但未達診斷條件的項目要求，但心臟超音波有冠狀動脈病變，証實是川崎症,這種我們稱之為「非典型的川崎症」。
※川崎症診斷的困難處:
(1) 由於川崎症病因不清楚，無法藉實驗室檢查來診斷。
(2) 由於川崎症各種症狀並不同時出現，也不會按一定順序出現,經常須觀察一段時間才能診斷。
(3) 有一些病童只出現部分症狀,並未完全符合條件,照心臟超音波卻已產生心臟冠狀動脈瘤，所以有時臨床上不易早期診斷。
併發症：
主要併發症是心血管病變,隨不同病程而有不同的心血管變化:
急性期:主要是心臟發炎，如心肌炎﹑心包膜炎﹑心內膜炎造成心律不整﹑心衰竭等。
亞急性期以後的主要死因為冠狀動脈瘤破裂或心肌梗塞。
約20%之川崎病患者在亞急性期後會出現冠狀動脈瘤。大多是中、小型冠狀動脈瘤，80%會在五年內消失;巨大冠狀動脈瘤約佔5%,不易消失，以後容易造成血栓、動脈狹窄而引起心肌梗塞。死亡率約為千分之一點八到千分之三。治療：
急性期主要是使用阿斯匹靈Aspirin和注射免疫球蛋白
(1) 阿斯匹靈Aspirin有抗發炎及抑制血小板凝集的作用，可降低心臟冠狀血管栓塞的機會。急性期給予高劑量之阿斯匹靈和靜脈注射免疫球蛋白。恢復期改成低劑量之阿斯匹靈，若無冠狀動脈異常則持續治療二到三月，若有冠狀動脈異常則需長期治療，直到消失。
(2)注射免疫球蛋白可迅速退燒及預防冠狀動脈病變。免疫球蛋白治療可將冠狀動脈瘤之發生率由20%降到5%，危險性高的巨大冠狀動脈瘤之發生率由5% 降至1%。
靜脈注射免疫球蛋白，必須間隔十一個月以上才可以接種減毒活性疫苗如麻疹-德國麻疹-腮腺炎(MMR)疫苗﹑水痘疫苗。
結論:
對於高燒數日不退的嬰幼兒,必須持續觀察有無紅眼睛、紅嘴唇﹑草莓舌﹑紅疹，川崎症方能早點診斷﹑早期治療,減少併發症產生。
資料來源：高雄市左營區陳進成小兒科診所院長 陳進成醫師
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