保母姓名 卓蕙萍

全國保母編號

地區 新莊市中信街68號＊樓之＊（社區為於學府公園頂好超市樓上、榮富國小旁）

填表日期

家長姓名/親屬姓名/保母申請人 *必填 身分證字號

職業

婚姻狀態 已婚 未婚

電話住宅 *必填 公司 手機 *必填

傳真 E-mail

住址 *必填

附近路段
希望托育保母住址範圍 附近路段一

附近路段二

附近路段三

留言內容

幼兒姓名 性別 *必填 男 女

幼兒年齡 *必填 出生日 未出生 預產期

特別需求（病史） 早產 過敏體質 身心障礙

特殊疾病：氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣

其他
如川崎症等....

特殊托育需求

托育時間

預定開始送托時間 *必填

預計送托期程 *必填 1年以下 1-2年 2-3年 3年以上 全日托（24小時） 日托（10-12小時） 半日托 夜托 臨托 上午 下午 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 到 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00

其它托送期程

送托方式 走路 自用車 機車 其它

送托地點 *必填 保母住宅 家長住宅 其它

托育費用 月/元

媒合途徑 政府單位 親友 上網 媒體 網路 其它

詢問方式 選擇 來電傳真 親訪 網路

其它

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